中东呼吸综合征病例密切接触者医学观察登记表

省/市/自治区    市/州/地区     县/区     医学观察地点：    病例姓名  

注：1.暴露类型：(1)接触疑似病例(2)接触临床诊断病例(3)接触实验室确诊病例

　2.与病人关系： ⑴家庭成员 ⑵参与诊疗的医务人员 ⑶同学 ⑷同事 ⑸其他（需详述）

　3.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻共用交通工具 ⑼其他接触。

　4.症状：指发热、咳嗽、胸痛、气促以及腹泻等临床表现。

医学观察实施责任人：